尊敬的簽證官：

我（委托人姓名），身份證號碼為（身份證號碼），因（個人原因/工作原因/旅游原因等）需要前往美國，但由于（個人原因/工作原因/旅游原因等），無法親自前往簽證中心申請簽證。

1. 委托人（姓名）同意并確認代理人（姓名）代為辦理美國簽證。

2. 委托人（姓名）同意并確認代理人（姓名）有權代為提供和提交與本人申請簽證有關的所有材料和文件。委托人（姓名）保證提供的所有材料和文件真實、準確、完整。

3. 委托人（姓名）同意并確認代理人（姓名）有權代為與簽證中心、美國駐華使領館等有關機構溝通，了解和查詢申請簽證的進展情況。

4. 委托人（姓名）同意并確認代理人（姓名）有權代為領取簽證和護照，并承擔因此而產生的一切責任。

5. 委托人（姓名）同意并確認代理人（姓名）有權代為簽署相關文件和申明，以及代表委托人（姓名）與有關機構溝通和協商。

6. 委托人（姓名）同意并確認代理人（姓名）在簽證申請過程中所產生的一切費用均由委托人（姓名）承擔。

7. 委托人（姓名）同意并確認代理人（姓名）在辦理簽證過程中如有疑問或需要與委托人（姓名）聯系時，可通過以下方式聯系：

（聯系方式）

8. 委托人（姓名）聲明，以上內容為真實、準確、完整的意思表示，承諾遵守美國簽證申請的相關規定。

此致

敬禮！

委托人（姓名）

日期：（年/月/日）